王伟中 赵玮

 

【摘要】 目的  探讨微导丝成襻技术在小角度动脉插管中的应用价值。方法：将微导丝成U襻，同时回拉导管及导丝使，当微导丝头进入目标血管，继续同时缓慢回拉微导丝及微导管,使其进入更深，随后将微导管缓慢送入目标血管。结果  应用该项技术21例，成功18例，并顺利完成了插管，成功率达到86%，无并发症。结论 常规方法失败后，微导丝成襻技术十分适用于小角度动脉的插管。

【关键词】血管内治疗；微导丝；选择性插管

【Abstract】  Objective：To assess  the clinical value of  microguidewire looping technique in superselective catheterization of the acute angled artery of.Methods:Shape the microguide wire into a U shape loop ,Withdraw the microguidewire and microcathete simultaneously.When tip of the microguidewire get into the target artery,Slowly and simultaneously withdraw the microguidewire and microcathete contionual , the tip of the microguide wire will advance into the the target artery deeply.Then push the microcathete into the target artery slowly.Result: 18 in 21 patients  with acute angled target artery were successfully catheterized.Technical success rate is 86%.No complication was found Conclusion:Microguidewir looping technique is a feasible method for super Selective catheterization of the acute angled aretery whenthe regularapproach is failed.

【Key words】 Endovascular therapy; microguidewire;Intubation;Selective.

 

　　随着导管、导丝不断改进，对血管内治疗的要求也越来越高。提高疗效、减少副作用是介入同行所追求的目标。随着微导管在介入治疗中的广泛应用，治疗的效率被极大的提高，许多细小的血管都可以完成插管。但是对于目标血管与微导管所在血管成角较小、目标血管较短时，往往难以完成微导管插管。在工作中笔者尝试应用微导丝成襻技术，利用微导管柔软的特性，沿成襻后进入目标血管的导丝将微导管送入细小血管，并获得成功。多次反复应用后认为该项技术可行、重复性好、节省时间，可进一步提高微导管的应用效率。以下介绍该技术的操作方法，并以实例给予说明。

 

　　2004年-2006年采用该项技术的病例有21例，超选血管均为四级以上血管分支，在反复尝试常规插管方法失败后，采用该技术，成功18例，并顺利完成了造影及栓塞治疗，成功率达到86%，具有很好的可重复性，本组中7例用于盆腔血管的超选择插管，5例用于网膜动脉分支的超选择插管，5例用于肝动脉细小分支的超选择插管，4例用于下肢动脉分支的超选择插管。

　　经股动脉穿刺成功后，用4F或5F常规造影导管行三级分支血管造影，根据目标血管的位置、长度、与三级分支血管的夹角及周围其它分支血管情况。有以下两种微导丝成襻技术：

　　一、若在目标血管与三级分支血管夹角小于45°，且目标血管近、远端有同级大角度分支血管者，采用Progreat微导管(日本Terumo公司),将微导丝先送入目标血管周围容易进入的血管，然后一起推送微导管及微导丝，使微导丝退出该血管，并使微导丝头端与微导管方向相反，完成成襻，然后再将微导丝及微导管一起旋转回拉或推送，将微导丝头端置于目标血管开口远端，最后将微导管及微导丝一起旋转回拉，将微导丝送入目标血管，旋转推送微导丝，将微导丝尽量送至较深的位置,拉直微导丝,缓慢送入微导管,完成超选插管。

　　二、若在目标血管与三级分支血管夹角小于45°，且目标血管近、远端无同级大角度分支血管者，采用Mass TRANSIT微导管(美国Cordis公司),将微导丝头端塑形,使其头端角度小于90°,微导丝头端塑形的直径要大于三级血管直径,且要对微导管头端进行蒸汽塑形.将微导管系统送至目标血管近端,推送微导丝,由于微导丝头端塑形段直径大于三级血管直径,其头端会抵住三级血管壁,继续推出微导丝,微导丝会在血管内成襻,然后将微导管及导丝一起边旋转边推送至目标血管开口前方,再将微导管及导丝一起边旋转边回拉,直至微导丝进入目标血管,微导丝进入目标血管后,继续旋转推进微导丝,将微导丝尽量送至较深的位置,拉直微导丝,缓慢送入微导管,完成超选插管。

 

　　所有患者的三级血管与目标血管的夹角均小于45°，应用该项技术21例，成功18例，成功率达到86%，顺利完成了造影及栓塞治疗，无并发症，具有很好的可重复性，本组中7例用于盆腔血管的超选择插管，5例用于肠系膜上动脉分支的超选择插管，5例用于肝动脉细小分支的超选择插管，4例用于下肢动脉分支的超选择插管。

　　我们早期完成的微导丝成襻技术均为第一种成襻方法（如图一），所使用的微导管系统为Progreat(日本Terumo公司)，该微导管系统，微导丝较硬，而微导管柔软，微导丝成襻较难，所以将其送入与目标血管较近的同级血管内，一起推送微导管及微导丝，使其反向退出，再旋转回拉使其进入目标血管，由于该公司微导管较柔软，将微导管送入目标血管较容易。后来再尝试应用该技术，但是发现有些目标血管周围并无同级的血管可供成襻，所以参考脑血管微导丝成襻方法[]，采用Mass TRANSIT微导管系统(美国Cordis公司)，该微导管系统，微导丝柔软，容易塑形，可以在三级血管内完成成襻，但是该公司微导管较硬，在将微导管送入目标血管的过程中，微导丝容易弹出，需要对微导管行蒸气塑形，失败3例均采用该法。

图一  微导丝成襻过程（采用日本Terumo公司progreat微导管系统）

左图：“粗箭头”显示为目标血管，与二级血管成角很小，微导丝很难直接钩入。       “细箭头”显示为较易进入的同级血管，可将微导丝成襻。 中图：将微导丝送入成襻血管。缓慢将微导管及微导丝一起推送，使导丝反向退出。不易插入过深，避免微导丝嵌顿在血管内，不易滑出。 右图：微导丝成襻后，导丝和微导管一起缓慢旋转后拉，直至进入目标血管.

左图：微导丝进入目标血管后，旋转并缓慢送入，尽量送入较深的位置。 中图：拉紧微导丝后端，沿微导丝缓慢送入微导管，透视下缓慢后撤微导丝，微导管成功进入目标血管。 右图：造影显示微导管在目标血管内

讨论：

　　成襻技术在介入诊疗中已被广泛应用，是一种非常实用的超选择插管技术，常规提到的成襻技术是指用普通导管（管径在4、5F）在成襻血管内改变导管头端方向，回拉后进入目标血管的方法，仅用一根导管即可完成多根血管的超选择插管[1]。但常规导管仅能完成3级以上血管的超选择插管，仅有少部分4级血管分支可以采用4F导管超选，而且导管直径与血管直径相仿，勉强完成超选会损伤血管，对后续的治疗造成影响。

近10年随着微导管系统的出现，对4级以下的血管分支超选择插管已十分普遍。使用微导管时，对于目标血管与微导管所在血管成角较大的血管超选比较容易完成，但是对于成角小于90°的血管，微导丝进入就比较困难或者导丝不能进入足够的深度，有时即使导丝勉强进入，由于进入深度不够，导管跟进也比较困难。受到常规导管成襻技术的启发，作者尝试利用微导丝的柔软特性，将微导丝在血管内成襻，并根据目标血管的长度，调整襻的长度，将微导丝送入足够的长度后，再根据不同微导管的特点采用不同跟进方法。在回顾文献时作者发现同行也报道了该方法在神经介入治疗中的应用，但是胡锦清[2]报道的方法仅仅用于小角度的大脑前动脉的超选择插管，且与该文介绍的方法稍有不同，主要是使用的导管及成襻方法不同，但基本思想相似，有异曲同工之妙。

　　本文作者主要从事外周血管的介入治疗，在工作中总结了外周血管的特点。发现外周血管小分支大部分与血流方向成角较大。但是盆腔周围动脉分支、关节周围动脉分支、肠系膜上动脉分支及部分肝动脉分支走行较特殊，经常见到血管小分支与血流方向成角较小，在这些部位血管分支有时呈反向走行，使用常规的方法超选困难。机械的反复的尝试常规方法只能是增加术者和患者射线照射时间、延长手术时间，还可能刺激血管造成血管痉挛甚至血管内膜损伤，堵塞血管治疗的通路，从而造成手术失败。

　　根据不同微导管、微导丝的特性及目标血管的特点，我们采用不同的成襻方法。Progreat(日本Terumo公司)微导管系统，微导管较柔软，较容易跟进，微导丝进入深度稍浅也可以完成超选，但是微导丝头端较硬，可塑性稍差，直接用微导丝抵住血管壁成襻较难，且易损伤血管内壁，所以采用第一种成襻方法。即将微导丝送入临近易进入的血管，然后将微导丝、微导管一起推送，将微导丝反向推出成襻血管，再一起旋转回拉微导管及微导丝，使微导丝进入目标血管，由于该微导管较柔软，微导管很容易跟进目标血管。但是该方法要求目标血管周围有直径相当的成襻血管（如图一），在无成襻血管时无法完成该方法的超选。Mass TRANSIT(美国Cordis公司) 微导管系统，微导管较硬，微导丝较柔软、可塑性好，可以将微导丝头端塑成较大弧度，而且微导丝头端柔软不易损伤血管内壁，在进入血管腔内时，可以将微导丝抵住血管壁，在三级血管内成襻。但是如果跟进时微导丝进入较浅，由于微导管较硬，微导丝容易弹出，需要超选前对微导管头端塑形。用该微导管无需直径相仿成襻血管，而且也可以用第一种方法进行超选择插管。

　　在常规方法失败后，微导丝成襻技术十分适用于小角度动脉的插管，我们的应用是成功的。希望能起到抛砖引玉的作用。

 

1、李彦豪，主编，实用介入诊疗技术图解，科学出版社，2002年3月第一版，10.

2、胡锦清,林东,沈建康,微导丝成袢技术在小角度大脑前动脉插管中的应用, 放射学实践2003年2月第19卷第2期,124-126.

 

---